近日，襄阳市中心医院心血管内科三病区成功为一位高龄心梗后室间隔穿孔的患者进行了封堵手术。

71岁的周奶奶今年2月份突发胸闷、胸痛不适，在保康当地医院住院治疗，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，进行冠脉造影发现冠脉三只血管严重狭窄，心脏彩超检查发现室间隔穿孔，在当地医院给予药物保守治疗后症状一度好转，但患者出院后反复发作心衰。4月24日，转至襄阳市中心医院心血管内科，复查心脏彩超提示其室间隔心尖段见直径约7.5mm的破口，结合患者临床症状及检查，患者反复发作心衰与室间隔穿孔有直接关系，若穿孔得不到及时有效的治疗，患者心衰会进行性加重，危及生命。

心血管内科副主任刘永胜及时组织心血管内科和院内多学科会诊，邀请心血管内科主任吴校林、心胸外科副主任医师赵华、急诊重症医学科副主任张露、放射影像科副主任贾世军、手术麻醉科主任叶习红会诊。经过会诊，专家团队一致认为患者目前反复发作心衰与室间隔穿孔有直接关系。患者年龄大，基础心功能差，心梗后长期血压偏低，若外科开胸手术，需同进时进行穿孔修补加冠脉搭桥手术，手术创伤大，围手术期风险高，患者室间隔穿孔位置距离主动脉瓣及心尖有一定距离，穿孔时间已有2月余，有进行微创封堵的条件。通过与患者家属充分沟通，患者及家属得知能通过微创手术的办法解决室间隔穿孔的问题，欣喜不已，欣然同意进行微创封堵手术。

术前，周登明主治医师积极调整患者心功能。患者心功能稳定后，5月6日，叶习红为患者实施全麻，刘永胜、王萍及周登明组成的手术团队成功植入20mm室间隔缺损封堵伞封堵成功，术后患者血压回升，复查心脏彩超心功能明显改善。

刘永胜指出，室间隔穿孔时急性心肌梗塞后少见但严重的并发症，虽然目前急性心肌梗塞患者通过急诊冠脉支架植入术或溶栓治疗死亡率呈下降趋势，但心梗导致的室间隔穿孔的发生率并没有明显下降，绝大部分患者室间隔穿孔后因为严重血流动力学障碍，出现难以纠正的心衰、猝死，穿孔后保守治疗1周内死亡率在80%以上，1年存活率仅7%，外科修补手术作为首选的治疗方案，其术后30天的死亡率仍高达60%。目前随着介入手术的发展，部分室间隔穿孔的患者可以通过微创封堵的方式来治疗，目前多认为在穿孔后3周，心肌梗死部位纤维化后，若穿孔位置合适，可尝试行微创封堵手术，但手术对术者技术、围手术期管理均有较高要求，其难点主要集中在一下几个方面：1.不同于先天性心脏病室间隔缺损，室间隔穿孔的形态不规整，坏死边缘不稳定，封堵器需通过特殊的鞘管送达心脏，鞘管这个输送通道的建立难度较大；2.手术需要全麻，室间隔穿孔后多合并有低血压、肝肾功能不全、心功能不全，全麻风险高；3.穿孔部位心肌坏死，强度弱，封堵器大小选择要合适，绝大部分患者仅有一次封堵机会，若选择封堵器小，手术过程中会人为的将穿孔部分扩大，从而丧失再次封堵机会；4.术后出现残余分流、溶血、传导阻滞的风险高。（心血管内科三病区 周登明）