襄阳市中心医院

医疗质量管理与持续改进方案

为贯彻落实国家的法律、法规及医院各项医疗质量管理规则制度，严格落实医疗核心制度，提高医疗质量，保障患者安全。特制订襄阳市中心医院医疗质量管理与持续改进方案。该方案作为全院性的医疗质量改进和安全方法的标准，具体目的如下：

1. 支持医院的宗旨和战略计划。

2. 满足患者的需求和期望。

3. 改进重要功能和关键流程绩效。

4. 提供质量监测数据收集、汇总、分析、信息传递的流程。

5. 广泛员工参与持续质量改进。

6. 促进部门间共同协作解决问题。

7. 保障患者和员工安全。

一、质量管理体系架构

（一） 医疗质量管理委员会：医疗质量管理委员会为医院负责质量与安全管理的最高机构，负责制定全院质量与安全管理方案，负责全院质量与安全管理工作的检查、指导、协调工作。

（二）各质量分委会：包括辖医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、伦理委员会、输血管理委员会等质量相关委员会，依据医院总体目标，每半年召开例会，研讨本领域内质量相关问题，组织改进。

（三）各相关质量管理办公室：每季度收集、分析全院的质量监控数据，督导科室实施改进。

（四）各科室：与医院总体质量与患者安全目标保持一致，同时根据科室特点进行日常监测与改进。

二、质量监测与改进项目

医院质量监测指标责任人应理解质量监测基本原理，具备必要的数据收集、汇总、分析工具的技能并进行有效报告。被指定的质量监测指标责任人要负责确保这些数据被持续收集、汇总、分析、和统一报告相关委员会或其他指定的持续分析和改进的办公室。

每一个质量监测指标包含以下要素：监测名称、来源和定义；选择这些监测指标的依据；数据收集的方法；报告的周期和数据评估频度；目标样本量和期望值/预期目标；数据汇总和分析计划(将数据转变成有用的信息，根据结果得出结论或做出必要的决定)。

(一）优先选择原则

1.院级优先级指标选取原则

基于医院宗旨和战略计划优先的原则，根据政府和医院评审标准要求的质量监测指标，对比分析往年指标，查找薄弱环节，确定院级优先监测指标：

1.医院宗旨和战略计划的优先；

2.政府要求、医院评审标准要求的质量监测指标；

3.临床指南相关要求；

4.患者安全相关问题；

5.合理资源利用效益提高要求的改进。

（二）临床科室质量监测指标与改进项目选取原则与医院优先监测与改进领域目标一致，并根据科室特点开展日常监测与改进。  

1.院级优先监测指标

2.国家医疗质量安全改进目标

3.院级质量改进项目

4.科级监测指标

三、质量改进和安全计划的评价

每年对质量改进方案进行评价，评价时应综合考虑医院的宗旨，目标，整体有效性，绩效和需要改进的地方。医疗质量与安全管理委员会把评价内容上报医疗质量管理委员会批准，并在下次修改质量改进和安全计划时，补充有关需要改进的内容。