2021年4月，漳州市医保部门在开展意外伤害医疗费用核查时发现了陈某涉嫌欺诈骗保的问题线索。医保部门第一时间安排执法人员开展调查取证，并封存报销结算单及费用发票等重要物证。

经核查，2017年3月15日，东山县前楼镇东英村人陈某驾驶无号牌电动三轮车与一位驾驶两轮摩托车的男子发生碰撞，导致陈某受伤及车辆损坏。经调解，该男子一次性赔偿陈某3万元。事后，陈某到医院治疗，谎称伤情为田里干活所致，由此骗取原新农合报销款10028元。

当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国刑法》等有关规定，追回被骗取的医保基金10028元，并依法将涉案线索和物证移交公安部门进行查处。

2021年8月13日，东山县人民法院判处被告人陈某犯诈骗罪，拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币三千元。

TIPS

发生交通事故，在有第三方责任人的情况下，如果参保人隐瞒受伤的真实原因，按照意外跌倒等原因进行治疗并利用医保报销，属于涉嫌欺诈骗保。以上案情中，陈某交通事故存在第三方责任人，医疗费用应由肇事者承担，医保基金不予支付。

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人以骗保为目的，违反相关规定，造成医保基金损失的，将由医疗保障行政部门责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。除此外，还将对实施骗保的人员处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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