医疗保险管理办公室工作职责总体划分为行政、管理和服务职责。行政职责是落实各级行政管理部门和院领导下达的政策指令；管理职责是根据医院总体规划、工作计划和各级政策指令，制定具体工作计划、方案、制度和流程，并且负责监督、处理和改进；服务职责是根据上级要求、工作实际和群众需求，制定服务标准和细则，贯彻落实以达到不断完善和优化各项医保相关服务类工作的目的。

医疗保险管理办公室行政职责

1.贯彻执行国家、省、市、县各类医疗保险政策，负责各项政策在医院的宣传、培训，在院领导带领下，制定相应的方案，并且负责实施、监督、检查和不断改进，使得政策贯彻落实。

2.学习掌握医保相关的法律法规、政策和改革方向等要义，结合医院实际，向院领导提出优化工作建议，做好院领导和医保管理部门的决策参谋。

3.做好医保管理部门和医院各部门之间的沟通，使得双方增进理解和互信，密切协作促进医疗发展，不断提升为参保群众服务的水平。

4.学习并熟练掌握与医保经办机构签订的各类服务协议，向医院和医保经办机构提出建设性意见建议，协助院长和各级医疗经办机构签订医疗服务协议。

5.掌握与医院相关的各区域医保基金运行情况，及时发现并向各医保管理部门汇报医院实际工作问题和难点，运用协商谈判机制对各经办下达的总额预算指标、病种分值付费结果进行分析，向院领导提出意见建议，和医保管理部门协商谈判，对临床科室做好培训宣教，指导临床科室不断改进和优化。

6.接受和配合医保办管理部门的监督、费用稽核和专项检查，对发现问题进行调查、处理和整改，使得医疗行为合法合规，确保在本院发生的医保基金安全有效。

7.不断完善医院医保信息系统，抓取、挖掘并掌握本院医保相关数据，横向了解其他相关医疗机构的医保业务数据，并致力不断应用和分析数据，为医院决策和医保管理部门改革积极建言献策，促进医保工作不断优化。

8.负责参保患者的各类费用账目准确结算，使其享受相应的待遇。协助医院财务部门掌握医院医保月度结算和年度清算数据，做好医保垫付费用的结算。

9.负责医保按病种分值付费下的医保结算清单质控和上传，为结算工作打好基础。

10.协调医院、院内科室和工作人员与各区域医保管理部门之间的关系， 使得双方增进了解，消除误解误读和隔阂，以确保各项工作顺利开展。

医疗保险管理办公室管理职责

1.在院领导带领下，负责指导、管理和协调全院各项医保业务，制定起草相关的制度和年度、月度工作计划，做好工作总结，不断改进医保工作。

2.根据规范化管理目标，制定各项医保管理标准，杜绝“冒名顶替、虚假住院、诱导住院”等恶意欺诈骗保行为的存在。

3.对新入职员工、新提拔管理干部、发现问题科室的责任人、新政策涉及的医院工作人员进行宣教和培训，使之掌握并熟练运用管理方法、改进不足，提升业务办理能力。

4.牵头多部门做好医保信息编码的“贯标”工作，使得参保患者能够准确享受待遇，确保医保患者的诊疗及结算信息达到医保管理部门的要求和医院运营发展的需求。

5.负责协助财务收费窗口、慢性病规定病种门诊等部门办理与医保相关的各项疑难业务。

6.执行医院医务部门制定的向上级医院转诊的业务办理和管理规定。

7.负责慢性病规定病种和国家政策规定的特殊药品使用权限的申办和审批过程，培训本院审核专家使其掌握相关政策，初审、检查申办条件和提交资料的真实性及合规性。

8.制定并执行月度对各临床科室医保出院病人医疗费用控制指标考核；制定医院医保管理考核评分标准，检查发现全院违反评分标准行为并考核；年度按照医院医保质量管理考评办法对全院临床科室进行综合考评，对存在的问题及时提出持续改进措施。

9.督导检查全院各科室执行各类基本医疗保险政策、规定和制度的情况，以每月刊出《医保管理通报》为载体，对全院医保管理工作进行持续改进，对国家医保改革方向和政策进行宣传。

医疗保险管理办公室服务职责

1.根据政策指令的调整，制定各项医保业务流程，通过试行和检查不断改进，使之顺畅运行，达到便民利民和易于操作的目的。

2.按照5S管理原则，持续优化各类医保业务流程，根据优化需求对医院信息化工作提出合理化的建议，从而不断提高医保服务及管理水平。

3.负责向参保人员宣传和解释职工医疗保险和城乡居民医保相关政策规定，解决参保患者的疑难问题；负责制定职工、城乡居民医保培训计划，组织全员进行医保政策及制度的学习和培训工作。

4.根据本院实际医保政策报销额度，制定和调整合理的住院押金预付比例，指导临床科室和参保患者做好医疗费用预算。

5.做好精准扶贫住院患者的信息核验、录入登记和政策规定的四位一体结算。

6.每季度完成医院医保基金使用情况分析报告，为院领导决策做好服务。

7.负责受理和处理参保患者的相关投诉，对医疗报销有疑问的，仔细核查后及时正确的给予患者回答及相关解释。

8.完成院领导临时交办的各类工作，配合其他职能部门、临床科室的各类专项工作。

9.负责接待各医疗保险管理部门和经办机构的指导、监督和检查工作。