在分管院长的领导下认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项医疗工作制度。主要负责医院的医疗质量管理、医疗安全管理、医疗技术管理、医师培训管理、学科建设管理、应急管理、医政管理等工作，推进医疗、服务质量管理的科学化、规范化；加强医疗安全，改善医疗服务，促进医疗水平的不断提高。具体职责如下：

一、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1.制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

2.组织研究制定和修订各项质量指标及医疗质量的评价方法，组织培训质量管理人员的工作。

3.深入各科室了解和检查医疗工作质量，督促执行各种医疗制度和技术操作规程，提高医疗质量，严防医疗事故。

4.定期开展归档病案质量检查和质量评价，及时做出总结。

5.督促检查各科室每季度开展质量控制工作并给予具体指导。

6.及时处理各科室反映的有关质量方面的问题，提出改进意见。

（二）医疗规章制度管理

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2.加强临床用药监督，合理使用抗生素。

3.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.加强全员质量培训，督促临床医师严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

6.严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

7.围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

8.麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（三）急诊急救管理

1.加强急诊科质量管理，建立建全急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。

2.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.加强急诊病历的监控与管理。

（四）病历质量管理

1.贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

3.建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

4.建立病案管理制度并组织落实。

5.为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。应增加统筹卫生应急工作

二、医疗安全管理

1.加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

5.对各种重大突发医疗事件的组织协调。

6.处理接待医疗有关的人民来信、来访。

7.及时、有效处理医疗纠纷。

8.统筹医院危险化学品的管理，确保危险化学品的申领、采购、保管、使用的安全。

三、医疗技术管理

1.拟定年度新技术新业务计划，经分管院长批准后，组织实施。中期督促检查，按时总结汇报。

2.负责全院医务人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助组织人事处做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作，及人才引进面试考核工作。

3.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

5.建立新开展的医疗技术档案，以备查。

6.审核和管理临床应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

四、医师培训管理

1.负责全院医师“三基三严”培训的统筹管理，制订培训政策，编制培训规划，指导落实培训工作。

2.督导制定院科两级年度培训计划，并对培训实施情况进行指导监督，对培训效果进行评价。

五、学科建设管理

1．根据国家、省级和市级卫生健康行政部门的政策、规划和要求，结合实际，制定医院各专科创建国家、省、市级重点专科方案、改善医疗服务工作方案和区域医学中心建设方案。

2．定期开展专科建设工作督导，适时调整专科发展策略和专科支持计划（按政策、资金、项目等）。

3.负责临床学科发展规划和组织项目申报、评审、奖励。

4.组织跨学科、跨医院的医疗合作、技术交流，组织临床医疗新技术、新概念推广和应用。

六、应急管理

1.负责编制和修订适合医院具体情况突发公共卫生事件应急预案，完善应急处理工作程序，作好应急处理准备，不断提高各类突发公共卫生事件的应急反应能力和水平。

2.负责卫生应急相关信息的收集、上报、统计、分析和疫情监测预警。

3.负责建立并组织本院应急队伍，对辖区内重大传染病疫情、重大交通事故、食物中毒、急性职业中毒、生活饮用水污染、放射性污染及其它严重危害人群健康的突发公共卫生事件的紧急处置。

4.负责组织医院相关部门和医护人员进行应急救治知识培训和演练工作。

七、医政管理

1.认真贯彻执行国家卫健委及上级行政管理部门的方针政策、法律、法规。

2.负责落实上级有关部门下达的各种指令性任务。如对口支援、健康扶贫、医疗保障、紧急医学救援、伤残鉴定、劳动能力鉴定等。

3.负责落实国内外正规组织，如学术性团体、质量控制中心、社会公益性组织等，委托或联合开展的医疗相关业务，如胸痛中心、卒中中心、出生缺陷救助、先天性疾病筛查等医疗专项工作。

4.检查督促各科室进修计划的贯彻执行。具体负责医疗技术人员外出进修工作的安排。

5.处方权审批；

6.建立与完善相关专业委员会组织。

7.临床执业医师和相关医技人员的注册、考核、执业管理。

8.执业医师资格考试工作的组织实施；医疗准入制度的监督执行和规范管理；

9.承担上级有关部门、医院交办的其他相关任务。