最新全球疾病负担研究显示，我国卒中终生发病风险为39.9%，居全球首位。而脑卒中后吞咽障碍是最常见且最严重的并发症。脑卒中吞咽障碍会导致误吸和吸入性肺炎，同时也会造成进食量减少、脱水、电解质紊乱及营养不良，增加了脑卒中患者的病死率，延长住院时间和增加医疗费用。

60岁的袁叔叔是一名脑卒中后吞咽障碍的患者，因为反复呛咳、发热、无法进食转入康复医学科治疗。入院后经过医生的诊断、评估、确认和沟通后为袁爷爷安排了一名“健康管家”。

Q：“健康管家？是专属的疾病管家吗？具体是做什么的？”

A：这个“健康管家”就是为您安排的脑卒中吞咽障碍个案管理师。

个案管理师是指接受过个案管理培训的高进阶护理人员，负责与医疗组、治疗组及患者本人进行协调沟通，制定某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保患者在住院期间能如期完成所需的检查治疗，以便在预定时间内，达成期望的目标。

Q:那脑卒中吞咽障碍个案管理师能为患者做些什么呢?

A:脑卒中吞咽障碍个案管理师可以配合患者的诊疗需求，进行临床护理指导；结合诊疗方案协调医疗资源；对患者诊疗过程的问题进行解答和解决；出院后进行随访，强化自我管理直至诊疗结束。

带着这些疑问，让我们一起走进袁叔叔的个案管理之旅……

以袁叔叔的案例为例，脑卒中吞咽障碍个案管理师和主管医生会共同确定适合纳入个案管理的患者对象，为其进行建档、评估、制定照顾计划的收案、管案。

评估建档：收案、管案的每一步都需要评估。根据评估结果与医护治患四方共同制定照顾计划及治疗方案，通过评估与沟通讲解，袁叔叔能主动地掌握疾病的自我管理知识并主动地参与治疗。

计划执行：接下来的训练和治疗，医生和言语吞咽治疗师、脑卒中吞咽障碍个案管理师，三方同时对袁叔叔进行治疗与康复目标“管理”。每天一对一进行吞咽功能训练指导、安全摄食训练指导、用药情况指导、运动训练、血糖及血压监测，直到出院回家后的随访、预定复诊等。

监控效果：管案的全过程确保了袁叔叔的进食安全，保证正常的营养摄入，改善吞咽功能。袁叔叔在住院期间通过个案管理师及医护技团队个性化治疗与护理，两周后可以经口进食糊状食物。结合阶段性治疗效果，脑卒中吞咽障碍个案管理师又对袁叔叔制定了强化训练方案并加强指导，最终达到了第一阶段的预期目标：拔除胃管，安全进食，出院进入居家训练阶段。

追踪随访：出院并不是管案的结束。出院前，脑卒中吞咽障碍个案管理师会再次和袁叔叔面访，根据他目前需求和疾病恢复情况，制定居家可行的康复训练与照护方案，并告知复诊与后期随访计划。出院后，脑卒中吞咽障碍个案管理师会根据出院时的评估，按计划定期一对一视频连线，对袁叔叔的自我管理进行远程监督与干预。

通过个案管理师的介入，袁叔叔不仅吞咽功能有了很大的改善，而且对于自身疾病相关健康管理认知有了很大的帮助。在后期的追踪随访中，家属告诉我们，袁叔叔每天都会第一时间关注我们的科普公众号，居家期间也按时服药按目标训练，配合的很好，他对每次的随访与复诊治疗都很期待。管案工作仍在进行中，随访与一系列的延续服务指导也仍在进行中……

随着医院的高质量发展，医学模式从专科管理、疾病管理转变为专病管理、健康管理，患者的医疗护理服务需进行全流程整合。个案管理师将患者的照顾及治疗点连成了线，确保了患者的无缝隙管理，最大限度优化了医疗资源。

襄阳市中心医院个案管理师团队介绍

襄阳市中心医院个案管理师团队成立于2023年，由经过系统地学习了个案管理规范化专项培训的专科护士组成，专业涉及心血管疾病、乳腺癌、慢性阻塞性肺部疾病、骨退行性疾病、脑卒中等方向，目前已完成收案50余例。在提升患者自我管理水平、治疗依从性、疾病控制、满意度方面取得了显著成效。

医院个案管理师团队与医生、医疗小组及患者协调沟通，医护融合全程参与患者诊疗、护理、随访追踪，深入落实患者诊前、诊中、诊后全病程护理，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，促进患者安全，改善医疗服务质量，提高成本效益。